心脏病学看起来一直很难学，但随着心脏病知识和治疗指南在不断更新，心脏病动物也在获得更多益处。熟练掌握临床知识的更新，比如2019年美国兽医内科学学院(ACVIM)的犬黏液瘤性二尖瓣疾病(myxomatous mitral valve disease ，MMVD)诊疗共识指南，基本上就有了一本心脏病指南，有助于更容易地管理此类病例。

为了理解2019年指南的更新，我们应该仔细阅读生理学书籍，回顾肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system ，RAAS)和醛固酮突破(aldosterone breakthrough ，ABT)等概念。RAAS和ABT是了解MMVD和充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)治疗的重要理论基础。

临床上，知道如何行动和何时行动，你已经赢了这场战斗的75%。另外的25%是了解病人。

图1:MMVD动物RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统，Renin-angiotensin-aldosterone System）的激活导致慢性血管收缩、钠和水的潴留，以及心脏重塑。即使使用血管紧张素转换酶抑制剂，醛固酮也存在于血管紧张素Il以外的刺激功能(例如，糜蛋白酶和内皮素)，在一些动物中，醛固酮是解决问题的关键。

图片来自本文作者

心脏病动物当然可以是各种各样的动物，但通常是雄性、小体型的老年犬。无症状(充血性心力衰竭发生前)的二尖瓣疾病动物临床表现正常。你发现危险的唯一线索就是左心尖的杂音。

有症状的心脏病动物通常由于“持续性犬窝咳”前来就诊。通常，这些狗都有无精打采，或在休息时喘气的病史。此类病史同时而且是易发病品种(表1)应该促使兽医立即想到心脏病。

在这些情况下，与主人的沟通尤其具有挑战性。主人通常认为狗有“轻微感冒”或其它一些小毛病。而并不是跟心脏衰竭有任何关联。

建议对主人看不见或听不到的病因做昂贵但必要的诊断测试也很困难。新冠疫情流行使这些沟通更加困难。

表1 

MMVD也被称为心内膜病和退行性或慢性瓣膜性心脏病，是最常见的犬心脏疾病。

在普通社区动物医院就诊的狗，大约有10%患有心脏病，其中：

MMVD疾病进展通常缓慢。然而，某些品种倾向于病程快速发展和预后更差，查理氏王小猎犬是典型例子。

除了全面的体格检查外，X线应该是疑似MMVD病例的第一步诊断。由于这些犬常并发气管支气管疾病，X光片是区分咳嗽是否由心脏病引发的理想方法。

此外，与CHF相关的肺水肿是一个影像学诊断。测量椎体心脏评分(表2)或最近出现的椎体左心房大小(vertebral left atrial size ，VLAS)也有帮助，因为随着疾病进展和心肌重塑，心脏体积会增加。

基准和连续血压测量也被推荐用于监测动物是否存在并发高血压。虽然这不是与MMVD相关的典型情况，但它与许多老年、小型犬的并发疾病(如肾上腺皮质功能亢进和肾脏疾病)有关。如果存在，全身性高血压会增加心室后负荷。这会造成MMVD患犬二尖瓣反流加重，以及左心房压力的升高。

由经验丰富的超声医师操作的超声心动图，有助于测量心室大小和识别其它心脏异常，如肺动脉高压。这项检测也提供了心脏病病因的明确诊断，将MMVD与扩张性心肌病和感染性心内膜炎区分开来。

由于肾功能受损是一项重要的并发症，应进行基础的实验室检查。至少，这些指标应包括含红细胞压积(PCV)、血清总蛋白、肌酐、尿素氮、电解质浓度和尿比重。

宠物主人定期监测处于发病风险的犬休息(或睡眠)时的呼吸频率，通常是最好的防御措施，以防止在主人没有觉察的情况下，狗从代偿性MMVD发展到CHF。静息呼吸频率不超过每分钟30次是正常的。当犬的呼吸频率开始趋向于每分钟30次以上时，可能正处于失代偿，并即将发生CHF。

MMVD的一个结果是激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，这是一个原始的机体救命机制，负责检测和调整体内平衡的变化。例如，当发生失血或脱水时，肾脏检测到灌注减少并释放肾素。

下一步就开始了导致血管收缩和钠水潴留的级联反应。这些功能的作用是扩大血容量和维持器官灌注。当出血停止或脱水得到纠正时，级联反应就停止了。

短期而言，RAAS激活是一件好事，尤其如果你是一个刚被剑齿虎咬掉手臂的原始人。如果你是一只有MMVD的狗，情况就不一样了。

心输出量减少导致RAAS长期、慢性、不受抑制的激活，导致负面后果，例如：

为了充分了解MMVD治疗的原理和方法，了解机体如何代偿很重要。

由于心输出量减少，肾脏释放肾素。肾素利用血管紧张素原生成血管紧张素1 (AT1)。血管紧张素转换酶(ACE)将血管紧张素I转化为血管紧张素II (AT2)。血管紧张素Il导致肾上腺释放醛固酮、去甲肾上腺素和肾上腺素。它还与血管壁的AT1和AT2受体结合(与去甲肾上腺素和肾上腺素一起)导致血管收缩。

醛固酮引起钠水在肾脏的滞留，从而进一步扩大血容量。虽然在急性失血的情况下，这可以救命，但它会导致MMVD动物的肺充血。

醛固酮和血管紧张素Il过量会引发心肌重塑或纤维化，从而导致心肌僵硬和功能障碍，进一步减少心输出量和导致心律失常。

由于这些原因，抑制RAAS是犬心血管疾病管理的关键策略。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEls)、血管紧张素受体抑制剂(ARBs)、直接肾素抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)都被用于不同的用药方案来抑制RAAS的作用。

因为呋塞米——无论是单独使用还是与匹莫本丹联合使用——已被证明能激活RAAS，因此使用呋塞米是不合适的。如使用髓袢利尿剂治疗CHF，应给予ACEIs和MRAs缓解RAAS的级联反应。

醛固酮突破(ABT)的概念在1995年由Bertram Pitt在人医中首次提出，现在认为在人类、猫和犬都存在该现象。

ABT是ACEls和/或ARBs不能完全抑制RAAS活性的情况。目前理论表明，需要一种更完整的方法来解决RAAS级联反应。理想情况下，ACEls抑制ACE将血管紧张素I转化为血管紧张素Il。血管紧张素Il的减少可降低了肾上腺释放的醛固酮。ARBs抑制1型血管紧张素Il受体的作用，这最终也会降低醛固酮水平。

ABT背后的一个理论是，由于血管紧张素Il通过负反馈回路抑制肾素释放，给予ACEls和ARBs之后，血浆肾素活性的大幅增加。即使使用ACEls，血管紧张素I也可以通过非ACE依赖途径(糜酶)转化为血管紧张素Il。

人医研究表明，在接受ACEl或ARB治疗几周后，30%至40%的动物血浆醛固酮恢复到治疗前的水平。在一项犬研究中，尽管使用ACEl，约30%的犬会出现ABT (32%的CHF患犬，30%的非CHF患犬)。

这就是为什么推荐螺内酯，一种盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)，来加强犬CHF的传统三联疗法，并更充分地阻断RAAS通路的原因。

图2:犬MMVD的ACVIM分类

2019年，ACVIM修订了犬MMVD诊疗共识指南。该指南包含最新的诊断、药物、外科和饮食治疗建议，上一次指南是2009年版。ACVIM对犬二尖瓣病变的分类如图2所示。

针对临床医师的更新是，建议在B2阶段使用正向强心药，在CHF治疗的C和D阶段中添加螺内酯。这一更新改变了传统三联疗法(利尿剂、ACEl、匹莫苯丹)的使用，CHF治疗转为四联疗法(利尿剂、ACEl、匹莫苯丹和螺内酯)。

无症状(ACVIM 的B2分期)

“无症状MMVD”指的是出现与心脏二尖瓣异常相关的心脏重塑和变化，但尚未进入充血性心力衰竭的动物。它们可能没有临床症状；然而，亚临床病变正在发生。ACVIM的共识是，匹莫苯丹对B2期的患犬有益。MMVD管理推荐轻度的钠摄入限制，但过度的钠摄入限制会触发RAAS级联反应，应该避免。

急性(ACVIM的C1/D1分期):

“急性MMVD”指的是目前患有肺水肿和CHF的动物。这些狗需要住院接受集中护理，采取吸氧和利尿剂治疗。

虽然在某些CHF 病例中也可以考虑使用其它辅助药物(多巴酚丁胺、硝普钠等)，但传统的急性CHF危象的治疗核心仍以吸氧和呋塞米为主。

急性期后(ACVIM的C2/D2分期):

“急性期后”MMVD动物是经历急性CHF、住院后存活，当前状况稳定。ACVIM建议这些犬采取四联疗法。

宠物主人的服从性对MMVD动物的治疗有多重要?它应该有多重要?随着ACVIM目前推荐的犬CHF多药联用疗法，服从性成为更重要的考虑因素。CHF动物常伴有缺氧和恶病质，给药更具挑战性。多药联用一直以来被认为是不错的做法，但药物标签外用法的合法性和药物稳定性的考虑，使多药物联用成为有风险的做法。

为宠物和它们的主人做出最好的临床决定，不仅仅是基于最好的药物，还包括宠物性情、食欲、并发症等，最重要的是保证和改善生活质量。我们都想使用最好的药物，但用药与治疗不会给动物带来比疾病更糟的体验，这二者之间我们需要找到一个平衡点。

始终考虑动物舒适度和生活质量，可以加深医生与宠物的联系。

谁是你的病人? CHF患犬期待着临床医生的进步。

当我们把CHF患犬送回家时，我们是否足够地考虑到动物和主人的体验?急性期后的CHF动物需要一个具有奉献精神的主人…无论是经济上还是情感上。我们把各种药瓶和用药说明材料让他们带回家，但是否真的考虑过他们的处境?可喜的是，味道不错的可咀嚼药物近年来在兽药的各个领域已经取得很大的进步。

在心脏病领域，匹莫苯丹是过去使用很方便的药物。去年7月，美国食品和药物管理局(FDA)批准了一种新的、每天一次的螺内酯和苯那普利的组合药物。一旦正式上市，该药物将进一步改善宠物主人的对用药的服从性。

未来的咀嚼片形式的利尿剂将使犬CHF治疗的四联疗法更友好，这将提升动物的生活质量和寿命。